
此条乃仲景示人以禁例,犹如良医之谆谆告诫,最为紧要。 第二百二十四条条文原文
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》
“《针经》曰:水谷入于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺,天热衣厚则为汗。
是汗溺一液也。汗多为津液外泄,胃中干燥,故渴。
若更与猪苓汤利小便,是谓竭津液之源,而致胃燥愈甚,故禁之。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》
“上条(223条)言咳呕渴烦,小便不利者,猪苓汤主之,乃少阴热邪犯腑,水液偏渗于下之证。
此条言阳明病汗多而渴者不可与,是阳明热邪在经,津液外越之证。
汗多则津液外亡,胃中必燥,只宜白虎加人参汤清热生津。
若误与猪苓汤,其淡渗之品复利小便,是上下二窍齐开,津液立尽矣。
故特申禁例,示人辨汗与小便之分,察津液亡存之机。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》
“阳明病,法多汗。汗出多而渴者,热盛津伤之候也。治之者,宜泻热存津。
猪苓汤虽能泻热,然其功专在利水。
汗多则津液已从外越,复利其小便,是追其已亡之液而更竭之,则胃中愈燥,其渴益甚。故曰不可与,戒之深矣。”
4. 黄元御《伤寒悬解》
“阳明病,汗多胃燥,津液枯竭,其人作渴。此宜清金泻热,益气生津。
猪苓汤利水之剂,土湿木郁,小便不利者宜之。
汗多而用猪苓,复利小便,津液俱亡,则土燥人亡矣,故不可与。”
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》
“本条承上条(223条)而言,指出猪苓汤的禁忌证。
猪苓汤用于阴虚水热互结之'渴’与'小便不利’并见。
若阳明病仅见'汗出多而渴’,而无'小便不利’,说明此渴是热盛津伤所致,津液从汗孔大量外泄,胃中干燥。
此时若误用猪苓汤利小便,必致津液更伤,胃燥愈炽。故特为禁例。” 二、综合解读 1. 六经辨证思维
此条是鉴别诊断的典范,明确区分了两种不同的“渴”。
“阳明病,汗出多而渴者”:此证属阳明病的外证范畴。
其病机是里热炽盛,迫津外泄(汗出多),导致体内津液严重亏损(胃中燥),故引水自救(渴)。
此“渴”是津伤之渴,其源头在于汗出过多。
“不可与猪苓汤”:此为治疗禁忌。
因为猪苓汤证的“渴”是水热互结,气不化津,津不上承所致,其根源在于“小便不利”,水液代谢失常,停聚于下。
治疗当利水清热养阴。
“以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”:此句道破禁忌之核心机理。
若将猪苓汤用于汗多津伤之渴,则犯了 “虚虚”之戒。
本已因汗多而津液外亡(第一重损耗),再以淡渗利水之剂通利小便,迫使本已不足的津液从下窍排出(第二重损耗),必将导致津液耗竭,胃燥更甚,甚至阴竭阳亡。
此证正确的治法应是白虎加人参汤,清热益气生津。
2. 圆运动一气周流
此条揭示了圆运动中“津液”耗伤的两大途径及其对中气的影响。
“汗出多而渴”之病机:此为木火疏泄太过,导致津液从皮毛(上、外)大量流失。
汗出多:卫气(源于中焦)为热所迫,不能固密,津液外泄。
此为上焦之“火不敛”与“金不收”。
胃中燥:中焦土气之“阴”(津液)被劫夺,如同土地失于灌溉而干裂。中轴物质基础受损。
渴:上焦无津以润,求救于外水。
误用猪苓汤之害:猪苓汤功在通利下焦水道。
用于此证,等于在上窍(汗孔)洞开的同时,再强行打开下窍(小便)。
这会导致:
本已虚弱的中气(土)同时承担上、下两个方向的耗泄,气随津脱,中轴崩塌。
全身的津液储备被上下分消,顷刻间有枯竭之危,圆运动因物质基础的丧失而彻底停摆。
治法之正:此证当以白虎汤清肃过亢之金火(清热),加人参大补中气,助土生金,金生水,以复津液之化源,使圆运动重归平衡。
3. 视之为 “保津液即是保性命” 这一原则的生动体现。
对“胃中燥”的深层理解:“胃中燥”不仅是津伤,更是胃气(中阳)衰惫的前兆。
因为津液的生成与输布全靠阳气的气化功能。汗多不仅伤阴,亦能亡阳。
警惕此证可能已处于气阴两伤的边缘。
误用猪苓汤的严重后果,误用猪苓汤在此处不只是加重口渴,而是可能直接导致 “阴阳离决” 的危候。
淡渗利水会进一步损伤微弱的阳气,使机体失去最后一点固摄和化生之力,从而出现厥逆、脉微等亡阳之变。“毫厘之差,千里之失”,于此条体现得淋漓尽致。
临证心法:面对汗多而渴,必须首辨阴阳。即便热象明显,亦须细察脉象是否已有虚象(如洪大而芤,或已转虚数无力)。
他可能会在白虎加人参汤的基础上,根据阳气损伤的程度,稍佐温固之品,但大法不离益气生津。
4. 中医底层逻辑
阴阳:此证为阳热亢盛(因)导致阴液大伤(果)。
治疗需泻热以存阴。误治则使阴阳俱损。
气血津液:核心在于 “津液”的分布与代谢。生理上,汗与小便同源而异途。
病理上,汗多则津液偏渗于外,内必不足。
治疗当“开源”(生津)而非“节流”(再利小便)。
脏腑经络:病位在阳明胃,热盛津伤是主要矛盾。
与223条病在下焦肾与膀胱,水热互结,截然不同。 三、方剂鉴别与治法归纳
本条虽未出方,但通过禁忌,反向指明了正治之法,并与223条形成鲜明对比。
从核心病机来看,223条猪苓汤证是下焦水热互结,兼伤阴液,而224条本证是阳明气分热盛,津液大伤;
从口渴原因来讲,223条是水结不化,津不上承,224条本证是热盛津伤,引水自救;
汗出情况上,223条多无大汗,224条本证汗出多,这也是关键鉴别点;
小便情况方面,223条是小便不利,为核心指征,224条本证小便可能短赤,但通利;
治疗大法上,223条需育阴、清热、利水,224条本证需清热、益气、生津;
代表方剂分别为猪苓汤和白虎加人参汤。 四、总结与体会
第224条是《伤寒论》中 “示禁忌以明法度” 的典范。
它通过明确猪苓汤的禁忌证,从反面深化了我们对阳明热证伤津与下焦水热伤阴两种病机的理解。
其核心精神在于告诫后人,临证必须 “审察病机,无失气宜”。
此条与222条(白虎加人参汤)、223条(猪苓汤)共同构成了一个完整的辨证体系:
渴而汗多,小便通利 → 热盛津伤 → 白虎加人参汤。
渴而小便不利,无大汗 → 水热互结伤阴 → 猪苓汤。
渴而汗多,误利小便 → 津气两竭 → 为医之过。
临床见“渴”证,务必详察汗之多少、小便之利与不利,细审津液耗伤之途径与程度,方能避免“虚虚实实”之戒,真正做到辨证论治。
此条虽短,其爱护生灵、谨防医疗过失之心,跃然纸上。
此条乃金针度人之语,学者当深铭于心。明日解读第225条。
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